國家醫療保障局辦公室關于印發按病種分值付費（DIP）

醫療保障經辦管理規程（試行）的通知

醫保辦發〔2021〕27號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

現將《按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程（試行）》印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

國家醫療保障局辦公室

2021年5月20日

按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程（試行）

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，深化醫保支付方式改革，提高醫療保障基金使用效率，積極穩妥推進區域點數法總額預算和按病種分值付費，規范按病種分值付費（DIP）的經辦管理工作，制定本規程。

第一章   總  則

第一條   DIP是深化醫保支付方式改革的重要組成部分，是符合中國國情的一種原創付費方式。DIP以大數據為支撐，把點數法和區域總額預算相結合，引導醫療衛生資源合理配置，體現醫務人員勞務價值，保障參保人員基本醫療需求，推進醫保基金平穩高效運行。

第二條   醫療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）按照國家醫療保障政策要求，積極推進DIP經辦管理服務工作，做好協議管理，開展數據采集和信息化建設，建立區域總額預算管理，制定分值等指標，開展審核結算、考核評價、稽核檢查，做好協商談判及爭議處理等經辦管理工作。同時，建立激勵約束和風險分擔機制，激勵定點醫療機構建立健全與DIP相適應的內部管理機制，合理控制醫療費用，提高醫療服務質量，有序推進與定點醫療機構按病種分值付費方式結算。

第三條   省級經辦機構要切實落實指導和組織責任，指導統籌地區制定適合本統籌地區的DIP經辦管理規程、扎實推進規程落實，并對經辦運行情況進行監測評估。省級經辦機構應當依據本規程制定全省DIP付費經辦管理規程。

第四條   DIP業務的主要內容包括：

（一）完善協議管理，建立健全醫保經辦機構與定點醫療機構協商談判機制；

（二）按照全國統一的業務和技術標準，加強數據治理，為DIP業務開展提供支撐；

（三）實施區域總額預算管理，合理制定DIP支付預算總額；

（四）確定統籌地區病種分值和醫療機構等級系數；

（五）開展審核及月度預結算，也可按月結算；

（六）開展年度清算，計算各定點醫療機構DIP年度清算醫保基金支付金額；

（七）強化DIP全流程監測，加強考核評價。

第五條   DIP主要適用于統籌地區醫保住院醫療費用結算（包括日間手術等）。

第二章   協議管理

第六條   DIP納入協議管理。經辦機構與定點醫療機構通過簽訂醫療保障服務協議，明確雙方權利義務。可單獨簽訂DIP醫療服務協議，也可在現有醫療服務協議基礎上，增加與DIP管理相關的條款內容。

第七條   協議內容包括DIP數據報送、費用審核、申報結算、費用撥付及爭議處理等內容。根據DIP管理需要，完善協議管理流程，規范DIP經辦管理程序，強化定點醫療機構履約責任。

第八條   按照《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號）及《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）要求，對定點醫療機構在DIP付費中發生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為進行重點關注并提出具體處理辦法。

第三章   信息系統建設與數據采集

第九條   統籌地區應加快全國統一的醫保信息平臺落地實施應用，加強數據治理，為DIP業務提供支撐，實現DIP業務所屬的數據采集及質量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點醫療機構等級系數的計算與生成、定點醫療機構數據處理及分值計算、審核結算管理、監控預警等功能。

第十條   統籌地區要指導定點醫療機構建立醫院信息系統并根據DIP業務需要進行信息系統升級改造，做好醫保信息系統的數據接口。

第十一條   加強對定點醫療機構上傳數據工作指導、培訓及數據質量管理，從及時性、完整性、合理性和規范性等方面進行審核，發現問題數據應及時反饋定點醫療機構核查并重新采集上傳。

第十二條   明確定點醫療機構應當嚴格按照醫療保障基金結算清單及填寫規范填報住院服務的診療信息、費用信息，并按規定及時、準確上傳至醫保信息系統。醫保結算清單填寫要準確反映住院期間診療信息以及醫療收費明細，使用的疾病診斷編碼應當為國家醫保統一的版本。

第四章   預算管理

第十三條   統籌地區要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，以保障參保人基本醫療需求為前提，綜合考慮醫療發展，合理確定區域年度住院醫保基金預算支出總額。

第十四條   以上年度基金的實際支出為基礎編制基金預算，需綜合考慮下列因素：

（一）本年度基金收入；

（二）參保人群變動；

（三）待遇標準等醫保政策調整；

（四）符合區域衛生規劃的醫療衛生發展情況；

（五）參保人員就醫需求、物價水平等變動情況；

（六）重大公共衛生事件、自然災害等其他影響支出的情況；

（七）其他因素。

第十五條   根據地方實際設立統籌地區年度按病種分值付費調節金（以下簡稱區域調節金），主要用于年度清算時合理超支分擔。

第十六條   以年度住院醫保基金預算支出為基礎，扣除區域調節金、異地就醫費用、不納入DIP結算等費用，確定年度DIP醫保基金支出。

第十七條   年度內因相關重大政策調整、重大公共衛生事件、自然災害等特殊情形發生需要調整DIP醫保基金預算支出或區域調節金的，由統籌地區根據實際情況調整。

第五章   病種分值確定

第十八條   制定本地病種目錄庫。統籌地區以國家預分組結果為基礎，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫。對于實際病例數較少、病種分值測算結果不穩定的，要對該類病種做好記錄和分析。如確需增加部分病種，可對目錄庫進行擴展，予以標識后報國家醫療保障局備案。

第十九條   計算病種的分值和點值。將區域內住院平均醫療費用或基準病種的次均醫療費用作為基準，計算各病種的分值。基準病種通常是本地普遍開展、臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟且費用相對穩定的某一病種。在總額預算下，根據年度醫保支出、醫保支付比例及各定點醫療機構病例的總分值，計算點值。

第二十條   建立輔助目錄分值調整機制。在主目錄基礎上，基于年齡、合并癥、并發癥等因素對病種細化分型，確定各輔助分型調整系數，在病種分值的基礎上予以調整校正。

第二十一條   建立偏差病例校準機制。對與實際醫療費用嚴重偏離的病種分值進行校準，使其符合實際。病例醫療總費用與該病種上一年度同級別定點醫療機構次均醫療總費用偏差超出一定比例的，視為偏差病例，需重新計算分值。

第二十二條   建立特殊病例評議機制。對于住院天數明顯高于平均水平、費用偏離度較大、ICU住院天數較長或者運用新醫療技術等特殊病例，定點醫療機構可提出按特殊病例結算的申請，積累到一定例數后賦予分值。經協商談判后醫保基金可予以支付。

第二十三條   建立定點醫療機構等級系數動態調整機制。綜合考慮定點醫療機構的級別、功能定位、醫療水平、專科特色、病種結構、醫保管理水平、協議履行情況等相關因素，設定定點醫療機構等級系數，區分不同級別、不同管理服務水平的定點醫療機構分值并動態調整。

第六章   審核結算

第二十四條   指導定點醫療機構按規定開展月度申報結算工作。

第二十五條   加強醫保智能審核，運用均衡指數等大數據手段，開展運行監測。重點對高套分值、診斷與操作不符等情形進行審核，發現有異常的情形，按規定作相應處理。

第二十六條   基金預撥付。統籌地區可按國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時，可以按國家規定預撥專項資金。

第二十七條   建立醫保質量保證金。可將定點醫療機構申報的月度結算費用按一定比例扣除，作為當年度醫保服務質量保證金，質量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤。

第二十八條   開展月度預結算。對定點醫療機構申報月度結算費用可按照一定比例按月予以預結算，暫未撥付的部分納入年度清算處理。也可根據地方實際按月結算。

第二十九條   有條件的地區可定期開展病例評審，組織專家對實施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評審結果與年度清算掛鉤。

第三十條   開展年度清算。根據基金收入、DIP醫保基金支出，結合協議管理、考核、監測評估等因素，開展年度清算，主要包括以下內容：

（一）計算統籌地區年度分值和點值；

（二）根據點值和各定點醫療機構的年度分值，確定各定點醫療機構的預清算總額；

（三）綜合考慮定點醫療機構經審核扣減后的醫保基金支付金額、DIP年度預清算支付金額、協議管理情況、區域調節金等因素，計算結余留用或超額補償金額，確定各定點醫療機構的年度醫保基金支付金額；

（四）核定各定點醫療機構DIP年度醫保基金支付金額和按月度預付金額之間的差額，向定點醫療機構撥付醫保基金。

第七章   稽核檢查

第三十一條   對DIP進行事前、事中、事后全流程監測，依托信息化手段，開展日常稽核，調動線上與線下資源，推動費用審核與稽核檢查聯動，提高管理效率。

第三十二條   充分利用大數據分析等技術手段，對醫療服務相關行為和費用進行監測分析，重點對結算清單質量和日常診療行為、付費標準的合理性、參保人住院行為等開展監測。針對不同的環節、對象、結算方式、就醫類型等，逐步建立完善覆蓋醫保支付全口徑、全流程的智能監控規則庫。

第三十三條   對定點醫療機構開展的稽核方式包含日常稽核與專項稽核。日常稽核主要根據數據監測發現的疑點問題進行稽查審核并核實病種申報規范性，重點查處高套分值、診斷與操作不符等違規行為；針對多發或重大違規線索，可組織醫療、病案等領域專家開展專項稽核。

第三十四條   社會監督。暢通投訴舉報途徑，發揮輿論監督作用，鼓勵和支持社會各界參與監督，實現多方監督良性互動。

第八章   考核評價

第三十五條   對定點醫療機構年度履行協議、執行醫保政策情況進行考核，為確定DIP年度預清算支付金額、年度清算等提供依據。

第三十六條   建立DIP專項考核評價，可納入定點醫療機構協議考核，采用日常考核與現場考核相結合的方式，協議考核指標應包括DIP運行相關指標。

第三十七條   考核指標要與定點醫療機構績效考核相結合，確定各項指標的考核方式、評分主體、評分標準，確保指標評價的客觀性及可操作性。將各定點醫療機構考核結果應用于各定點醫療機構DIP年度預清算。

第三十八條   開展DIP運行監測，定期對DIP運行成效進行周期性評價，從醫療費用、醫療資源使用效率、醫療行為改變、醫療質量水平和參保患者滿意度等不同維度進行綜合評價，客觀反映DIP運行效果。

第九章   協商談判與爭議處理

第三十九條   應當與定點醫療機構建立集體協商談判機制，促進定點醫療機構集體協商，組織專家或委托第三方機構開展病種目錄、分值動態調整等工作，推動形成共建共治共享的醫保治理新格局。

第四十條   協商談判要充分考慮各類定點醫療機構的利益和發展，各級別、各類型定點醫療機構都可派代表參加協商談判。

第四十一條   加強組織管理，建立協商談判相關的工作機制。提出協商方案，接受定點醫療機構的質詢，通過充分的討論和磋商，達成統一意見。

第四十二條   建立DIP爭議處理機制，按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，解決定點醫療機構提出的爭議問題。

第四十三條   經辦機構與定點醫療機構在DIP付費中出現的各類糾紛，按照相關法律法規及醫療保障服務協議解決。

第十章   附  則

第四十四條   本規程由國家醫療保障局負責解釋。